Mise en œuvre locale des directives nationales sur la gestion des infections courantes dans les soins primaires en Angleterre | Article de recherche – Gratuit : Audit complet de votre site internet

Avant de commencer !

Prescription d
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Abstrait
Introduction: Des conseils sur l’infection fondés sur des données probantes décrivent comment les professionnels de la santé doivent s’acquitter de leurs responsabilités de gestion des antimicrobiens (MGS). En 2017, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a commencé à élaborer de nouvelles directives de gestion des infections pour les soins primaires et secondaires.
Objectif: Déterminer comment les directives antimicrobiennes ont été produites et mises en œuvre par les équipes de gestion des médicaments (MMT) dans le cadre de soins primaires en anglais en 2017, avant le lancement des directives conjointes Public Health England (PHE) et NICE sur la gestion des infections courantes.
Méthodologie: Des entretiens qualitatifs et des questionnaires de MMT représentant des groupes de mise en service clinique (GCC) en Angleterre ont été menés pour explorer leur activité AMS locale en 2015-2017.
Résultats: Un total de 11 responsables du MMT AMS ont été interrogés, représentant une gamme de 209 GCC, sur la base des données de prescription d’antimicrobiens. La majorité des responsables AMS interrogés ont indiqué que leur orientation locale a été adaptée à partir des tableaux de synthèse PHE.
Sur les 209 GCC en Angleterre à l’époque, 187 (89%) ont répondu au questionnaire, divers répondants ayant choisi de laisser certains champs de réponse vides, ce qui a donné des nombres totaux variés pour chaque question. Les MMT représentant 146/181 (81%) des GCC ont déclaré avoir un comité ou un processus antimicrobien qui élabore des lignes directrices locales sur les antimicrobiens en soins primaires. Dans l’ensemble, 149/180 (83%) des GCC ont déclaré localiser le guide de gestion des infections courantes PHE de 2017, tandis que 41/180 (23%) des GCC ont indiqué directement le guidage PHE. Les questions sur l’utilisation des conseils NICE, des résumés des connaissances cliniques (CKS) et des conseils du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) n’ont pas été posées directement, mais dans les commentaires en texte libre, quatre MMT ont déclaré utiliser CKS pour développer des conseils locaux; trois ont déclaré utiliser des parties pertinentes des directives NICE; et aucun n’a utilisé le guidage SIGN.
Les MMT représentant 120/128 (94%) des GCC ont indiqué que l’EPS de 2017 sur la gestion des infections courantes était «  utile  » ou «  très utile  », tandis que 146/172 (85%) des GCC ne savaient pas combien de praticiens de soins primaires utilisaient les conseils antimicrobiens locaux . Les MMT ont indiqué qu’ils n’étaient pas toujours informés lorsque les orientations nationales sont mises à jour et les changements ne sont pas toujours évidents.
Conclusion: En 2017, la majorité des MMT ont élaboré et révisé des lignes directrices locales sur les antimicrobiens pour les soins primaires en utilisant le guide de gestion des infections courantes PHE, en raison de leur inclusion complète dans le même document. Les MMT devraient être informés lorsque les orientations nationales sont mises à jour et les changements devraient être mis en évidence, afin que les MMT puissent examiner les orientations locales en temps opportun. L’impact des directives locales sur les antimicrobiens doit être évalué; un cinquième des GCC n’ont pas de comité antimicrobien ou de processus équivalent qui élabore et examine les lignes directrices locales sur les antimicrobiens pour les soins primaires et pourrait trouver un tel comité utile.
Mots clés: antibiotiques; résistance aux antimicrobiens; gestion des antimicrobiens; des lignes directrices; Institut national pour l’excellence en santé et en soins; Santé publique Angleterre; prescrire.
Original soumis: 31 janvier 2019; Soumis révisé: 3 avril 2019; Accepté pour publication: 22 mai 2019; Publié en ligne: 12 février 2020. est ce que je: 10.1211 / PJ.2020.20207599

Prescription d'antibiotiques

Source: Islandstock / Alamy Banque D’Images

Il est difficile de trouver le bon équilibre entre la prescription d’antimicrobiens lorsqu’ils sont nécessaires et la réduction de leur utilisation lorsqu’ils ne le sont pas.

Points clés

  • En 2017, 81% des groupes de mise en service clinique (GCC) qui ont répondu au questionnaire avaient une équipe chargée d’élaborer et d’examiner des lignes directrices locales sur les antimicrobiens pour les soins primaires, impliquant des microbiologistes et des pharmaciens de soins secondaires.
  • Dans l’ensemble, 83% des GCC qui ont répondu ont déclaré utiliser le guide de gestion des infections courantes de Public Health England (PHE) pour faciliter l’élaboration de leur guide local de prescription d’antimicrobiens. On pense que cela pourrait se poursuivre avec les résumés combinés des directives tabulaires de l’Institut national pour l’excellence en santé et en soins / EPS.
  • Cependant, 85% des GCC qui ont répondu ne savaient pas à quelle fréquence leurs directives locales étaient consultées, ni par qui, et n’avaient pas de processus pour surveiller ou évaluer la mise en œuvre ou évaluer l’impact des conseils sur le comportement de prescription des soins primaires.
  • Dans l’ensemble, 26% des GCC qui ont répondu ont déclaré avoir intégré le guide antimicrobien dans les systèmes cliniques de généralistes.
  • Les équipes de gestion des médicaments (MMT) ont demandé des conseils sur la diverticulite; infections du pied diabétique; infections du site opératoire; la giardiase; les femmes enceintes et les nouveau-nés atteints de rougeole doivent être ajoutés aux directives sur les infections courantes de la PHE.
  • Les MMT ont demandé à être informés lorsque les orientations nationales sont mises à jour et que les changements sont mis en évidence afin que les MMT puissent examiner les orientations locales en temps opportun.

introduction

De nombreux antimicrobiens existants deviennent moins efficaces. Les bactéries, les virus et les champignons s’adaptent naturellement et deviennent de plus en plus résistants aux médicaments utilisés pour traiter les infections qu’ils provoquent. L’utilisation inappropriée de ces précieux médicaments a aggravé le problème. On estime que dans le monde, seule la moitié des antibiotiques sont utilisés correctement, ce qui peut conduire au développement d’une résistance aux antibiotiques[1]. Dans l’UE, 25 000 décès par an sont attribués à la résistance aux antibiotiques et aux coûts de santé supplémentaires et la perte de productivité s’élève à au moins 1,5 milliard d’euros[1],[2]. Par conséquent, il est difficile de trouver le bon équilibre entre la prescription d’antimicrobiens lorsqu’ils sont nécessaires et la réduction de leur utilisation lorsqu’ils ne le sont pas.

Bien que les préoccupations soient souvent centrées sur les dommages potentiels aux patients si les antimicrobiens ne sont pas prescrits, il est convenu que la sensibilisation à l’association entre la résistance aux antimicrobiens (RAM) et la prescription d’antimicrobiens doit s’améliorer.[3].

La «stratégie quinquennale britannique de résistance aux antimicrobiens 2013-2018» a défini des actions pour relever les défis importants de la résistance aux antimicrobiens, avec pour objectif principal de ralentir son développement et sa propagation. Il a concentré ses activités autour de trois objectifs stratégiques: améliorer la connaissance et la compréhension de la RAM; conserver et gérer l’efficacité des traitements existants; et stimuler le développement de nouveaux antibiotiques, diagnostics et thérapies[4].

En 2015, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a conseillé aux équipes locales de gestion des médicaments (MMT) qui commandent des services de soins primaires en Angleterre:

  • Mettre sur pied des équipes d’intendance antimicrobienne (AMS), dont les principaux membres sont un pharmacien antimicrobien et un microbiologiste médical;
  • Mettre à jour et mettre en œuvre les lignes directrices locales sur les antimicrobiens conformément aux directives nationales et en s’appuyant sur les données de prescription locales et les profils de résistance;
  • Sensibiliser tous les prescripteurs aux directives locales actuelles sur la prescription d’antimicrobiens, en fournissant des mises à jour si les directives changent[5],[6],[7],[8].

Des conseils antimicrobiens doivent être utilisés pour éclairer le traitement approprié et factuel des infections courantes se présentant en soins primaires, telles que les infections des voies respiratoires supérieures, des voies urinaires, des voies gastro-intestinales et des voies génitales.[9]. Les preuves montrent que lorsque des conseils sont fournis, une utilisation plus consciencieuse des antibiotiques est observée[10].

Depuis 1999, Public Health England (PHE) a produit des directives pour la gestion des infections courantes, recommandant une modification locale pour tenir compte des choix locaux, de la sensibilité aux antibiotiques et des profils de résistance[11]. Au moment de cette étude, le guide de gestion de PHE sur les infections courantes consistait en un résumé de cinq pages qui pouvait être imprimé pour une référence rapide, ainsi qu’une justification complète des recommandations, qui pourraient être consultées par les stagiaires, les formateurs, les gestionnaires de médicaments prescrivant conseillers ou prescripteurs de soins primaires si plus de détails étaient nécessaires. Les conseils étaient librement accessibles sur le site Web du Royal College of General Practitioners TARGET (Treat Antibiotics Responsably, Guidance, Education, Tools).[12].

D’autres conseils sur l’infection sont disponibles, notamment NICE, le Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) et les résumés des connaissances cliniques (CKS)[13],[14],[15]. Au moment de cette étude, NICE avait publié des directives pour le traitement des infections des voies respiratoires (ITR); infections aiguës non compliquées des voies urinaires (IVU); pneumonie communautaire; Helicobacter pylori; et fièvres chez les enfants de moins de cinq ans[16],[17],[18],[19],[20]. De 2017 à 2020, NICE a été chargé par le ministère de la Santé et des Affaires sociales de produire des orientations sur la gestion des syndromes d’infection courants pour les soins primaires et secondaires[13],[21].

Bien que les MMT au sein des groupes de mise en service clinique (GCC) ou des unités de soutien à la mise en service (CSU) élaborent et mettent en œuvre localement des directives de prescription à l’usage des professionnels de la santé dans les soins primaires, il n’y a pas eu récemment d’évaluation complète du processus sur la façon dont les directives pour la gestion des infections dans les soins primaires sont développés et mis en œuvre.

Objectif

Déterminer comment les MMT locaux à travers l’Angleterre élaborent et mettent en œuvre des directives de prescription pour la gestion des infections courantes, y compris un audit de l’efficacité des lignes directrices. Cela fait partie d’un grand questionnaire pour identifier l’activité AMS de la GCC. Les résultats seront utilisés par les décideurs et les organisations du NHS, tels que NICE, PHE, Health Education England et les collèges royaux, pour identifier les possibilités d’amélioration et optimiser la gestion des infections dans les soins primaires en Angleterre.

Méthodologie

Considération éthique

Cette étude a été enregistrée auprès du PHE Research Support and Governance Office et approuvée par PHE Research Ethics and Governance Group et Health Research Association. Les réponses aux interviews et aux questionnaires ont été anonymisées avant l’analyse.

Phase 1: entretiens semi-structurés

D’octobre à décembre 2016, des entretiens qualitatifs approfondis explorant les activités de mise en œuvre de l’AMS ont été entrepris, avec des responsables AMS des MMT représentant une gamme des 209 CCG en Angleterre. Le mandat d’un MMT est de promouvoir et de faciliter une prescription sûre et efficace en améliorant la qualité et en réduisant les risques. Un seul MMT peut être responsable d’une ou plusieurs GCC. Aux fins de cette étude, les vues du responsable nommé AMS ont été prises pour représenter les vues du MMT.

Sélection CCG

Les 209 GCC ont été stratifiés en quintiles en fonction de leur taux global de prescription d’antimicrobiens sur 12 mois en mars 2016 (articles antibactériens par unité de prescription liée à l’âge et au sexe du groupe thérapeutique spécifique) et randomisés à l’aide d’un générateur de nombres aléatoires[22]. Ils ont ensuite été invités à participer à une interview par email. Les non-répondants ont été suivis par téléphone. Jusqu’à trois GCC de chaque quintile ont été interrogés.

Sélection des interviewés

Les chefs de la gestion des médicaments des 209 GCC ont été invités à nommer quel membre du MMT avait répondu à l’entretien et / ou au questionnaire, ce qui a permis un contact personnalisé avec le responsable nommé de l’AMS.

Entre octobre et décembre 2016, des entretiens ont été menés par téléphone, à un moment qui convenait au participant, par un chercheur qualitatif (AR) expérimenté, qui n’était pas impliqué dans le développement du PHE gérant les conseils sur les infections courantes.

Développement de questions d’entrevue

Les entretiens ont suivi un calendrier semi-structuré. Les questions ont été élaborées à l’aide du cadre de domaine théorique pour explorer tous les déterminants comportementaux et les activités AMS du point de vue du responsable de l’AMS dans chaque MMT.[23].

Une analyse

Les transcriptions in extenso des entretiens qualitatifs ont été exportées vers NVivo (QSR International) et analysées de manière thématique, par induction par RA. Au total, 10% des transcriptions ont été codées deux fois et les principaux thèmes ont été discutés et validés avec l’ensemble du groupe de recherche.

Phase 2: questionnaire en ligne / téléphonique

Développement du questionnaire

Les résultats des entrevues semi-structurées ont été utilisés par l’équipe de recherche multidisciplinaire (c.-à-d. Microbiologiste médical consultant, pharmaciens, responsables nationaux de la RAM, statisticien et chercheurs) pour élaborer un large questionnaire afin d’explorer la mise en œuvre par la GCC des initiatives nationales de SMA. Par exemple, les participants de la phase 1 ont déclaré utiliser des tableaux récapitulatifs PHE dans l’élaboration de leurs conseils; par conséquent, ces modifications ont été au centre du questionnaire.

Les questions d’orientation antimicrobiennes couvraient: les comités antimicrobiens; fréquence de l’examen des orientations; comment les MMT produisent des conseils; le format de l’orientation (par exemple, copie papier, électronique); et surveiller l’utilisation des orientations locales. Voir le matériel supplémentaire 1 pour les questions spécifiques au guide du questionnaire de mise en œuvre de l’AMS.

Entre mai et juin 2017, huit GCC qui avaient déjà remporté des prix de tuteur d’antibiotiques ont été délibérément sélectionnés pour piloter le questionnaire. Les résultats du projet pilote ont été inclus dans l’analyse finale car peu de modifications ont été apportées au questionnaire.

la mise en oeuvre

Entre mai et septembre 2017, les chefs de file AMS au sein des MMT des 209 GCC en Angleterre ont été invités par e-mail à remplir le questionnaire de mise en œuvre de l’AMS, soit par voie électronique sur SelectSurvey, soit par téléphone[24].

Les participants ont eu la possibilité de laisser des commentaires en texte libre sur chaque section, permettant aux répondants d’expliquer leurs réponses. Les personnes qui ont répondu au questionnaire non ou partiellement ont été suivies par e-mail et / ou par téléphone, au maximum deux fois, et rappelées de remplir[25].

Suite à cela, les participants ont reçu un certificat de développement professionnel continu une fois terminé, et tous les CCG participants ont été inscrits à un tirage pour gagner soit un projecteur à utiliser dans leur CCG / CSU, soit des frais d’impression d’une valeur de 300 £ pour le matériel de campagne autour de l’AMS en soins primaires.

Une analyse

Les données du questionnaire ont été exportées vers Microsoft Office Excel, anonymisées et analysées de manière descriptive. Les réponses en texte libre ont été exportées vers NVivo et analysées de manière thématique, par induction, par deux chercheurs (RA avec CMcN ou DL selon le sujet) pour rechercher des thèmes communs.

Résultats

Données démographiques des répondants

La phase 1

Des entretiens qualitatifs approfondis ont eu lieu avec 11 chefs de file du MMT AMS. Les entrevues ont duré de 39 à 71 minutes.

Phase 2

Les MMT représentant 187/209 (89%) des GCC ont répondu au questionnaire. Les principales raisons du non-achèvement ou de l’achèvement partiel étaient le manque de temps ou le fait d’être nouveau dans le rôle.

Dans l’ensemble, 153/187 (82%) des répondants au questionnaire ont indiqué que leur MMT était situé au sein de la GCC; 23/187 (12%) étaient situés dans la CSU; et 11/187 (6%) ont déclaré «autre», y compris l’impartition à un fournisseur privé, et une combinaison d’emplois à la fois à la GCC et à la CSU au sein du MMT.

Dans le questionnaire, 146/181 (81%) ont déclaré avoir un comité antimicrobien ou un processus équivalent qui élabore et examine les lignes directrices locales sur les antimicrobiens pour les soins primaires. Un total de 6/187 GCC ont laissé ce champ de réponse vierge.

La majorité des répondants ont indiqué que, même s’ils étaient le chef du MMT pour l’AMS, cette responsabilité était l’une des nombreuses dans leur rôle, avec 144/175 (82%) répondants déclarant dépenser seulement 0,1 équivalent temps plein pour les activités AMS.

  • « Le rôle AMS n’est qu’un rôle dans un vaste domaine, sans temps spécifique dédié alloué par mois.  » (CCG-29 – questionnaire)
  • « La gestion des antimicrobiens fait partie de mes attributions plus larges pour une utilisation sûre et rentable des médicaments.  » (CSU-2 – questionnaire)

Les responsables de l’AMS représentant 85 GCC ont indiqué que l’élaboration et la mise en œuvre de leur orientation locale en matière de soins primaires étaient une partie vitale de leur rôle dans l’AMS.

  • « Gérer activement le besoin, la pertinence, l’élaboration et l’approbation de lignes directrices de prescription d’antimicrobiens à utiliser en soins primaires. Veiller à ce que les directives de prescription des soins primaires soient examinées et mises à jour en temps opportun. Élaborer des plans de mise en œuvre des orientations pour accroître les connaissances et la sensibilisation en garantissant une utilisation appropriée dans les organisations.  » (CCG-47 – questionnaire)

Il n’y a eu qu’une seule réponse de chaque GCC. Une ventilation des réponses à chaque question est fournie dans le matériel supplémentaire 2.

Comment les directives nationales de prescription d’antimicrobiens sur la gestion des infections courantes sont adoptées et adaptées par les équipes de gestion des médicaments

La phase 1

Les 11 participants ont déclaré avoir reçu des commentaires des soins secondaires (p. Ex. Un microbiologiste et un pharmacien hospitalier) lors de l’élaboration du guide sur les infections en soins primaires dans leur TEM.

  • « Nos lignes directrices sur les antimicrobiens en soins primaires ont été élaborées avec des soins secondaires et elles ont toujours travaillé en étroite collaboration avec nous pour permettre la production de lignes directrices à jour dans le cadre des soins primaires..  » (1RA9 – entretien qualitatif)
  • « Nous sommes impliqués dans les soins secondaires parce que nous avons le comité de prescription régional qui est mixte et le groupe mixte de listes. Donc, toute mise à jour des directives antimicrobiennes se fait en collaboration avec les soins secondaires et la microbiologie, puis revient et est approuvée par le comité de prescription régional..  » (2RA5 – entretien qualitatif)

La majorité des responsables AMS interrogés ont indiqué que leur orientation locale a été adaptée à partir des tableaux de synthèse PHE. Les orientations PHE ont été principalement signalées comme étant claires et faciles à adapter localement, mais l’ambiguïté du libellé a été signalée par certains.

  • « Il est basé sur les conseils PHE, mais il est localisé en raison des sensibilités locales et des conseils de microbiologie locaux. Ce n’est en aucun cas massivement avec le national, c’est juste qu’il doit être localisé à cause de ce qui se passe dans la région.  » (5RA7 – entretien qualitatif)
  • « Nous utilisons le court pour localement, mais évidemment le massif a toutes les références et les choses. Donc, si nous avons des requêtes locales, nous y revenons, mais ensuite nous nous assurons que ce que nous envoyons aux généralistes est court et tranchant. Mais nous ne changeons pas énormément. Nous ajoutons quelques infections dans lesquelles nous trouvons localement utile d’avoir fait des audits précédents.  » (3RA8 – entretien qualitatif)
  • « Je pense qu’ils sont assez simples, en fait. La façon dont il est présenté est assez simple. Je pense qu’ils sont assez simples à comprendre.  » (2RA5 – entretien qualitatif)
  • « Certains aspects peuvent être un peu ambigus, ce qui, je pense, est l’une des choses sur lesquelles nous recevons assez souvent des questions et des commentaires de nos praticiens..  » (2RA6 – entretien qualitatif)

Phase 2

Les MMT représentant 187/209 GCC (87%) ont rempli une partie ou la totalité de la section d’orientation antimicrobienne.

Quelles directives antimicrobiennes recommandez-vous à vos cliniciens de soins primaires d’utiliser?

Un total de 7/187 (4%) GCC ont laissé ce champ de réponse vierge. Dans l’ensemble, 166/180 (92%) des répondants restants ont déclaré avoir encouragé l’utilisation de l’EPS de 2017 sur la gestion des infections courantes auprès de leurs praticiens de soins primaires. Aucun MMT n’a déclaré utiliser les directives NICE ou SIGN dans le cadre de l’élaboration des recommandations locales. Cependant, quatre répondants ont déclaré avoir utilisé CKS pour développer leur orientation locale, ce qui est conforme aux résultats de la phase qualitative préalable au questionnaire (voir le matériel supplémentaire 2).

Alors que, dans une zone de texte libre dans une autre section, les MMT représentant trois GCC ont déclaré avoir fait la promotion des directives NICE pertinentes.

À quelle fréquence vos lignes directrices locales sur les antimicrobiens en matière de soins primaires sont-elles examinées?

Au total, 9/187 (5%) GCC ont laissé ce champ de réponse vierge, 178 GCC ayant répondu à la question. Les MMT ont indiqué que leurs lignes directrices locales sur les antimicrobiens en matière de soins primaires ont été révisées: tous les trois ans (16/178 [9%]); tous les deux ans (60/178 [34%]); annuel (34/178 [19%]). Au total, 33/178 GCC (19%) ont déclaré que leurs lignes directrices locales sur les antimicrobiens en matière de soins primaires étaient en cours de mise à jour. Les réponses en texte libre à «autre» incluaient: «chaque fois qu’il y a une mise à jour du guide de prise en charge des infections courantes par l’EPS» ou «lorsque le besoin s’en fait sentir».

Lors de la dernière mise à jour, quels changements le groupe de développement a-t-il apportés au PHE gérant les conseils sur les infections courantes dans le développement de vos conseils locaux?

Des 187 répondants de la GCC, 7/187 (4%) ont laissé cette réponse en blanc. La plupart des répondants (149/180 [83%]) ont produit leurs conseils en modifiant ou en localisant le guide PHE sur la gestion des infections courantes de 2017. Des 149 répondants de la GCC, 6/149 ont laissé ce champ de réponse vierge. Parmi ceux-ci, 85/143 (59%) des répondants ont déclaré avoir modifié une partie du contenu clinique en ajoutant, supprimant ou modifiant des sections ou des conditions.

Parmi ceux qui ont signalé les changements qu’ils avaient apportés, 54/143 (38%) répondants ont ajouté des conditions / sections supplémentaires qui n’étaient pas incluses dans les directives nationales, y compris la diverticulite, les infections du pied diabétique, les infections du site opératoire, la giardiase et l’allergie à la pénicilline. Lorsqu’on les a interrogés sur d’autres domaines cliniques importants qui devraient être inclus dans les recommandations nationales, les participants ont également demandé des recommandations nationales sur la rougeole chez les femmes enceintes et les nouveau-nés.

Les conseils diagnostiques ont été modifiés par 50/143 (35%) des répondants; et 14/143 (10%) répondants ont supprimé les conditions / sections, mais aucune section / condition supprimée n’était commune à tous.

Au cours des deux dernières années (2015-2017), dans quel format les conseils de prescription d’antimicrobiens en soins primaires ont-ils été présentés aux praticiens en soins primaires?

Le questionnaire demandait comment les directives de prescription d’antimicrobiens des MMT étaient publiées et distribuées dans le cadre des soins primaires locaux. Des 187 répondants de la GCC, 15 (8%) ont laissé cette réponse en blanc. Pour ceux qui ont répondu, la plupart (148/172 [86%]) ont déclaré utiliser plusieurs formats de publication. La publication numérique des orientations a été favorisée par 154/172 (90%) GCC, et certains ont indiqué que cela était dû à des restrictions financières. Promotion numérique incluse via le site Web de la GCC (112/172 [65%]) et / ou intranet local (83/172 [48%]); 44/172 (26%) ont déclaré avoir intégré le guide antimicrobien dans les systèmes cliniques de généralistes, comme EMIS Web (EMIS Health) et SystmOne (The Phoenix Partnership [TPP]). Près d’un quart (42/172 [24%]) des directives publiées par la GCC dans une application à utiliser sur un smartphone ou un ordinateur. Moins de la moitié (74/172 [43%]) a fourni des copies papier de son guide sur la gestion des infections. Voir le matériel supplémentaire 2 pour une ventilation complète des réponses.

  • « Nous avons manqué de copies papier car nous ne pouvions pas nous permettre d’en imprimer autant, nous avons donc dû promouvoir les autres formats.  » (CCG-153 – questionnaire)

Depuis sa dernière mise à jour, quel pourcentage environ des praticiens de soins primaires ont eu accès aux conseils sur les antimicrobiens en soins primaires que vous préconisez?

Des 187 répondants de la GCC, 15 (8%) ont laissé cette réponse en blanc. Pour ceux qui ont répondu, les MMT représentant 146/172 (85%) des GCC ont répondu qu’ils ne savaient pas à quelle fréquence les lignes directrices étaient consultées, ni par qui. Parmi les 26/172 (15%) qui ont déclaré avoir une certaine connaissance de l’accès aux lignes directrices locales, huit GCC ont déclaré que> 90% des praticiens de soins primaires ont accédé à l’orientation; 12 ont rapporté 75%; 5 ont rapporté 50%; et 1 a rapporté 25%. Les répondants ont déclaré avoir acquis des connaissances sur l’accès aux lignes directrices grâce aux commentaires des réunions de prescription avec le personnel du médecin généraliste et au nombre de téléchargements numériques des conseils antimicrobiens locaux. Cependant, il convient de noter que certains répondants ont seulement estimé l’utilisation.

Au cours des deux dernières années (2015-2017), avez-vous encouragé la prescription locale d’antibiotiques de secours / retardée?

Des 187 répondants de la GCC, 21/187 (11%) ont laissé cette réponse en blanc. On a signalé que la prescription de secours / retardée était encouragée localement par 158/166 (95%) des GCC. Dans les réponses en texte libre, 37 GCC ont indiqué que les conseils d’utilisation d’antibiotiques retardés / de secours avaient été promus dans leurs directives. Voir le matériel supplémentaire 2 pour une ventilation complète des réponses.

Ces résultats du questionnaire sont cohérents avec les thèmes des entretiens qualitatifs.

L’utilité des orientations nationales pour faciliter la création d’orientations locales

La phase 1

Au cours des entretiens, l’utilité des orientations nationales pour faciliter le développement des orientations locales a été discutée, mais explorée plus en détail dans la phase 2. Rien de plus n’a été saisi dans la phase 1.

Phase 2

Sur les 149 répondants de la GCC qui ont indiqué avoir modifié / localisé les directives basées sur la prise en charge de la prise en charge des infections courantes par l’EPS, 21 (14%) n’ont pas répondu. Parmi les répondants, 120/128 (94%) ont indiqué que c’était très utile (n = 105) ou utile (n = 15) (voir la figure).

Utilité signalée des recommandations de Santé publique Angleterre 2017 pour la gestion des infections courantes

Figure: Utilité déclarée des recommandations de Santé publique Angleterre 2017 pour la gestion des infections courantes

Source: Source: MAG / The Pharmaceutical Journal

Les MMT ont été invités à indiquer deux points forts et deux points faibles du PHE gérant les infections courantes. Les MMT représentant 129 GCC ont indiqué que le contenu des orientations PHE 2017 était sa plus grande force, pour des raisons telles que: «des orientations nationales fondées sur des preuves, élaborées par des experts, examinées et approuvées par des pairs, ce qui lui donne autorité et garantit une approche cohérente »(N = 109); «Complète, détaillée et informative, et couvre un large éventail d’infections cliniquement pertinentes pour les soins primaires» (n = 37); et «bon à utiliser pour mettre à jour les orientations locales» (n = 20) (voir tableau 1). Dans l’ensemble, 75 répondants ont indiqué que le contenu était une faiblesse, citant des raisons telles que: «il n’est pas local, donc ne soutient pas parfois les opinions locales des microbiologistes et fait des recommandations pour des médicaments qui ne sont pas utilisés ou stockés en routine» (n = 28 ); et «a un certain manque de clarté ou est ouvert à une mauvaise interprétation dans certains domaines» (n = 20).

Points forts des recommandations de Santé publique Angleterre de 2017 sur la gestion des infections courantes, telles que rapportées par les équipes de gestion des médicaments dans un questionnaire

Tableau 1: Points forts des recommandations de Santé publique Angleterre de 2017 sur la gestion des infections courantes, telles que rapportées par les équipes de gestion des médicaments dans un questionnaire

Dans l’ensemble, 38 répondants ont indiqué que le format d’orientation PHE était clair, simple, concis et facile à utiliser et à lire; tandis que 9 ont déclaré que le tableau récapitulatif facilitait la mise en œuvre car il fournissait les informations et évitait aux MMT de développer des directives à partir de zéro. Dans l’ensemble, 17 répondants ont estimé qu’il était facilement accessible en ligne dans un modèle modifiable, tandis que 50 répondants ont déclaré qu’il n’était pas très convivial; elle était occupée, longue ou avait des tables compliquées. Huit autres répondants ont indiqué qu’il n’était pas facile de reformater après avoir modifié localement.

Au total, 19 répondants ont déclaré que les mises à jour de l’EPS n’étaient pas opportunes et pouvaient être retardées; Les MMT n’étaient pas informés du moment où il y avait eu des changements; et les modifications apportées aux lignes directrices n’ont pas été mises en évidence (voir le tableau 2).

Faiblesses des directives de 2017 de Santé publique Angleterre sur la gestion des infections courantes, telles que rapportées par les équipes de gestion des médicaments dans un questionnaire

Tableau 2: Faiblesses des recommandations de Santé publique Angleterre de 2017 sur la gestion des infections courantes, telles que rapportées par les équipes de gestion des médicaments dans un questionnaire

Discussion

Cette étude indique que de nombreux MMT ont utilisé le guide de gestion des infections courantes PHE en 2017, et le format et le contenu ont été signalés comme les principaux points forts du document. Les trois quarts des MMT ont apporté des modifications locales, ce qui a été encouragé et facilité par le format Microsoft Word.

Très peu de MMT ont déclaré utiliser les directives NICE, bien que des directives soient disponibles au moment du questionnaire pour les ITG aiguës non compliquées; UTIs; pneumonie communautaire; Helicobacter pylori; et fièvres chez les enfants de moins de cinq ans[16],[17],[18],[19],[20]. Le guide PHE sur la gestion des infections courantes résume les preuves NICE, de sorte que les MMT n’ont pas besoin de consulter le guide NICE individuel, qui selon AMS est une force.

En février 2019, pour augmenter l’utilisation par les MMT et les prescripteurs de soins primaires, NICE et PHE ont produit un tableau récapitulatif combiné des directives de prescription d’antimicrobiens pour continuer à faciliter la mise en œuvre des résumés simplifiés par les GCC.[26]. NICE produit également des résumés visuels pour les utilisateurs qui préfèrent un format pictural.

En ce qui concerne la réduction de la prescription inappropriée, les conseils antimicrobiens locaux garantissent qu’une approche cohérente est utilisée dans la pratique générale et minimise les chances qu’un patient consulte à nouveau et obtienne des antibiotiques d’un autre clinicien au sein de la pratique. Une étude d’auto-évaluation des soins primaires a révélé que 98% (1 385/1 415) des praticiens des soins primaires ont utilisé des conseils sur les antibiotiques pour déterminer comment traiter les infections courantes; alors qu’une étude distincte a indiqué que 70% (188/269) des praticiens de soins primaires trouvent les conseils antimicrobiens utiles[27],[28].

Le guide sur la gestion des infections courantes par les EPS est actuellement le guide le plus largement promu à l’usage des praticiens de soins primaires et, par conséquent, il est important qu’il reflète des preuves solides et à jour. De plus, bien que les modifications locales soient encouragées, par exemple l’adaptation sur la base des données de prescription locales et des schémas de résistance, comme recommandé par l’Organisation mondiale de la santé, 23% (41/180) des GCC signalent directement à PHE la gestion des infections courantes[29]. Cela est peut-être dû à la demande concurrente de temps mentionnée par de nombreux responsables de l’AMS (c’est-à-dire que l’AMS n’était qu’un rôle dans un mandat plus large, ou l’examen et la mise en œuvre des orientations ne représentaient qu’une petite proportion des activités et des responsabilités associées à ce rôle).

Dans un questionnaire de 2015, seulement 15/82 (18%) des GCC ont déclaré avoir un groupe de développement de l’orientation[30]. Attendu que ce questionnaire de 2017 a révélé que 146/181 (81%) MMT avaient un comité ou un processus antimicrobien qui élabore des lignes directrices locales sur les antimicrobiens de soins primaires, ce qui suggère que la mise en œuvre des directives NICE AMS a été efficace et pourrait avoir été facilitée par le ministère de la Santé et Stratégie quinquennale de Social Care[4],[8]. Néanmoins, les MMT représentant 35/181 (19%) des GCC n’ont pas de comité antimicrobien ou de processus équivalent qui élabore et examine les lignes directrices locales sur les antimicrobiens pour les soins primaires. Les auteurs transmettront ces résultats directement aux MMT au sein des groupes de développement pour encourager une conformité accrue avec les directives NICE, ce qui indique que les équipes AMS devraient inclure un pharmacien antimicrobien et un microbiologiste médical[8].

L’importance d’élaborer des directives conviviales est reconnue pour informer les praticiens de soins primaires de l’évolution des recommandations et pour améliorer l’expérience des patients dans le système de soins primaires.[31],[32]. Les MMT ont déclaré avoir revu les orientations qu’ils promeuvent au moins tous les trois ans, ou chaque fois qu’il y a une mise à jour des orientations nationales. Cependant, les participants ont indiqué qu’ils n’étaient pas toujours alertés des changements. Les MMT pourraient être informés par le biais de sites Web tels que PrescQIPP, PHE Fingertips, NICE et TARGET, qui facilitent la diffusion de messages importants, tels que des bulletins d’information et des alertes de prescription aux membres[12],[33],[34],[35],. En outre, les parties prenantes devraient continuer à être consultées pendant les étapes d’élaboration des futures orientations, afin de s’assurer que le contenu est clair tout au long et que le format est adapté à l’objectif, car ceux-ci ont été mis en évidence par les MMT comme des faiblesses des orientations PHE 2017.

Les répondants ont suggéré que des conseils devraient être envisagés pour plusieurs conditions qui ne sont pas actuellement couvertes par l’EPS. Ceux-ci incluent: diverticulite; infections du pied diabétique; infections du site opératoire; la giardiase; allergie à la pénicilline; et la rougeole chez les femmes enceintes et les nouveau-nés[11]. Bien qu’aucun participant n’ait demandé plus de conseils sur le traitement des patients allergiques à la pénicilline, moins de 10% des personnes soupçonnées d’être allergiques à la pénicilline sont vraiment allergiques, affectant le choix de l’antibiotique prescrit, les résultats cliniques, augmentant les coûts des soins de santé et contribuant au développement de l’antibiotique résistant aux bactéries[36],[37]. Par conséquent, un diagnostic plus précis de l’allergie à la pénicilline est essentiel[38]. There is also a role for pharmacists to ensure documentation of allergy status is as detailed as possible and to highlight inappropriate allergy labelling to GPs[36].

When there is clinical uncertainty about whether a condition is self-limiting or is likely to deteriorate, NICE AMS Quality standards recommend back-up/delayed antimicrobial prescribing, encouraging self-management as a first step, but allowing the patient access to antimicrobials without another appointment if their condition gets worse[39]. A back-up/delayed antibiotics strategy may be an acceptable compromise in place of immediate prescribing to significantly reduce unnecessary antibiotic use, and thereby reduce antibiotic resistance, while maintaining patient safety and satisfaction levels[40].

National guidance recommends considering a “no” or “back-up/delayed” antibiotic strategy for acute self-limiting upper RTIs and mild UTI symptoms[11],[16]. Back-up/delayed prescribing was reported to be promoted locally by 158/166 (95%) of CCGs, yet implementation and use in everyday practice is unknown. Such prescribing should continue to be recommended in localised guidelines. Future research should explore methods for best implementation of guidance, such as incorporating into AMS education and training for the primary care practitioner, and auditing of antibiotic use against guidance using read-code searches[10]. Read codes are numerical and alphabetical codes used by GP staff to describe a patient’s symptoms, signs and diagnosis. The codes allow the clinician to record details quickly, and to search systematically for patients with specific codes.

MMTs reported actively promoting their local antimicrobial prescribing guidance; however, AMS leads representing 146/172 (85%) of CCGs did not know how many primary care practitioners had accessed the primary care antimicrobial prescribing guidance promoted locally, since it was last updated. Owing to the wide variety of methods MMTs use to promote their local guidance to primary care practitioners, there is a gap in the mechanism to monitor use and uptake. This questions whether primary care practitioners are using the latest version of local guidance. However, with digital and technological advances, use could be monitored via website downloads or by inclusion within existing audits of clinical systems. Interactive digital guidance was ranked as the top upgrade option by stakeholders in north-west England[41].

Wide variation in antibiotic prescribing data at both CCG and GP level suggests that guidelines are not consistently adopted by primary care prescribers[42]. While this study suggests that there are good processes for local guideline development, supported by national PHE managing common infections guidance, there is clearly less evidence of robust systems to evaluate the effectiveness of local implementation. The employment of additional AMS staff within MMTs, to allow individuals to dedicate more time to AMS, could facilitate better evaluation of effectiveness in optimising antimicrobial prescribing, including monitoring use and assessing the impact of guidelines. This includes assessing the best methods for communicating messages with primary care practitioners and the preferred format of primary care antimicrobial guidance, to optimise implementation and adherence.

Strengths and limitations

A strength of this study is the high response rate, meaning that the results could be representative of the overall development and implementation of guidance by MMTs across England.

Although the questionnaire explored means of guidance provision, such as hard copy versus digital provision, it did not explore to whom the MMTs promote their local primary care antimicrobial guidance. This would be interesting to explore in the future, especially as NHS England is looking to fund more pharmacists in GP practices, and the role of community pharmacists in AMS (e.g. checking antibiotic prescriptions against local guidance) is known to be under-utilised[43],[44].

This study was completed before the joint NICE and PHE managing common infections guidance was produced. As this questionnaire was informed by the qualitative phase, in which MMTs did not report using NICE guidance in the development of local infection guidance, there was not a tick-box option for which guidance local MMTs promote or use to develop their local guidance. Participants were given a free-text comment box for “other guidance” in the questionnaire, and NICE guidance was not reportedly used to develop their local guidance, but was mentioned by MMTs representing three CCGs in another section of the questionnaire about “other resources”.

Conclusion

In 2017, the majority of MMTs reported that their local primary care antimicrobial guidance was developed and reviewed based on the PHE managing common infections guidance. In free-text responses and qualitative interviews, respondents indicated that they liked that all common infections guidance were in one document and, therefore, this format should continue. Based on responses, it is recommended that MMTs are informed when national guidance is updated, and changes highlighted, so that the MMTs can review their local guidance in a timely manner. The impact of local antimicrobial guidance needs evaluation; a fifth of CCGs do not have an antimicrobial committee or equivalent process that develops and reviews local antimicrobial guidelines for primary care and may find such a committee useful.

Financial and conflict of interest disclosure

Cliodna A M McNulty, Donna M Lecky, Rosalie Allison are employed by Public Health England (PHE) and work on the TARGET (Treat Antibiotics Responsibly, Guidance, Education, Tools) programme. Cliodna A M McNulty is the lead for development of the PHE managing common infections guidance. Diane Ashiru-Oredope is the pharmacist lead for antimicrobial resistance at PHE. Rosalie Allison conducted the interviews and analysis and had not been involved in guidance development.

The authors have no other relevant affiliations or financial involvement with any organisation or entity with a financial interest in or financial conflict with the subject matter or materials discussed in this manuscript. No writing assistance was used in the production of this manuscript.

Remerciements

The authors would like to thank all antimicrobial resistance/antimicrobial stewardship leads within medicines management teams for participating in our qualitative interviews and/or completing the in-depth questionnaire, and the wider TARGET (Treat Antibiotics Responsibly, Guidance, Education, Tools) team for admin support to ascertain the high response rate to the questionnaire.

Author contributions

Rebecca Owens wrote the protocol with input from Rosalie Allison and Cliodna A M McNulty; Rosalie Allison developed the questionnaire with input from Cliodna A M McNulty, Elizabeth Beech, Donna M Lecky, Céire Costelloe and Diane Ashiru-Oredope; Rosalie Allison and Céire Costelloe analysed the quantitative data; Rosalie Allison analysed the free-text data with input from Donna M Lecky and Cliodna A M McNulty; Rosalie Allison wrote the final manuscript with input from Donna M Lecky, Elizabeth Beech, Céire Costelloe, Diane Ashiru-Oredope, Rebecca Owens and Cliodna A M McNulty. All authors approved the final manuscript.

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